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張昱運用大劑量黃芪治療腎病蛋白尿的經驗

2017-10-01  慧ldwj9oi...

蛋白尿是慢性腎臟病的主要臨床表現,也是診斷和判定腎病療效的重要評價指標。同時,蛋白尿的治療情況也反映了腎臟病的進展及預后。然而,慢性腎臟病病程長,蛋白尿反復難消,且易變生他證,治療上頗為棘手。張昱主任醫師家門四代業醫,早年師從國醫大師王綿之教授攻讀博士學位,頗得薪傳,從醫20余年,博采眾長,學養深厚,以治療各類腎臟病為專長,特別是采用其經驗方加味黃芪赤風湯倍用黃芪治療蛋白尿,取得滿意療效。筆者有幸跟隨師學習,做一總結,以饗同道。

1. 病因病機

中醫學中無“蛋白尿”之說,然而大量蛋白從尿中丟失必然會引起水液代謝失常,水谷精微下泄,以致浮腫、氣短、乏力、腰痛、尿濁等癥狀。現代醫學中的蛋白與中醫學中的精氣、精微相類似。中醫學認為,精氣是構成和維持人體生命的物質基礎,是人體生長發育和功能活動的物質基礎,大量精微物質從尿中丟失,必然會影響機體的生命活動。五臟藏精氣而不瀉,故滿而不能實。腎,先天之本,主藏精,主水,主納氣。腎主封藏之能,使得精微物質不易下泄。正如《內經》中言:腎者主蟄,封藏之本,精之處也。精微,既包括來源于父母的先天之精,也包括后天水谷精微及臟腑而來的后天之精,先后天之精都貯藏于腎。腎中藏精氣是機體生命活動之本,對機體各方面的生理活均起著極其重要的作用。腎中精氣化生為腎陰和腎陽,維持機體陰陽平衡。陰平陽秘,精神乃治。一旦外感六淫、飲食情志、勞欲等傷及腎臟,腎封藏之職缺失,精微物質則從小便中滲出。再者,精微物質的生成,輸布與脾、肺二臟關系密切。脾運化水谷精微,肺宣發肅降,使得精微布散有道。如若脾肺二臟受損,精微不循其道,腎失封藏,精微從尿中泄出。可見,蛋白尿的形成與肺、脾、腎臟關系最為密切,尤以脾腎二臟。腎性蛋白尿常呈慢性經過,反復發作,精微物質大量丟失,機體虛損較多,脾腎氣虛型多見。

2. 方藥運用

黃芪赤風湯出自清·王清任《醫林改錯》下卷,藥物組成:生黃芪二兩,赤芍一錢,防風一錢,功能益氣助陽,活血行滯,祛風通絡。王清任在《醫林改錯》下卷論黃芪赤風湯云:“治癱腿,多用一分,服后以腿動為準,不可再多……無病服之,不生疾病。總出數篇,不能言盡其妙。此方治諸病,皆效者,能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除。”張師精研其方,認為慢性腎病本虛標實、“虛”和“瘀”的病理特點恰巧與此方不謀而合。張師在此基礎上加上金櫻子、芡實、穿山龍、地龍、白花蛇舌草共八味中藥組成加味黃芪赤風湯,健脾補腎,祛風活血。方中重用黃芪,大補元氣,健脾補腎,利水消腫。專補氣乃補氣之圣藥。本草對于黃芪的論述,黃芪,味甘,氣微溫,氣薄而味濃,可升可降,陽中之陽也,無毒。清代王好古又言:“黃芪,治氣虛盜汗并自汗,即皮表之藥,又治膚痛,則表藥可知。又治咯血,柔脾胃,是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至,又補腎臟元氣,為里藥。是上中下內外三焦之藥。”張師認為,大劑量黃芪培補元氣之力有勢如破竹之勢,直達病所,藥到病除。元氣乃機體的原動力,以腎所藏的精氣為主,依賴于腎中精氣化生。《難經·三十六難》說:“命門者,……原氣之所系也,”明確指出元氣根于腎。張師臨床治療腎病蛋白尿,經常重用黃芪,劑量常從60g、100g、150g依次遞增至200g,他認為,大劑量黃芪能夠充分發揮其大補元氣之力,元氣循三焦之道布散全身,內至臟腑,外達肌表,使正氣旺盛,邪氣則去;另外,方中芡實、金櫻子,益腎固精,健脾止瀉,補固兼收;赤芍、地龍,活血化瘀,通絡全身,驅除瘀阻;防風、穿山龍、白花蛇草,祛風活血,利濕解表。縱觀全方,攻補兼施,以補為主,正氣盛,邪不可侵,加之祛風活血,消除病邪。

張師在應用加味黃芪赤風湯治療腎病蛋白尿的過程中,還有一些常用的隨癥化裁,如陽虛明顯者,加用巴戟天、菟絲子,溫腎暖脾;偏陰虛者,生地,茯苓、女貞子、旱蓮草;血瘀者,丹參、當歸等;腰痛者,加川懷牛膝生杜仲補肝腎,強筋骨;水腫明顯者,佐以茯苓、冬瓜皮、車前子等利水消腫;乏力明顯者,加用紅景天、靈芝,健脾益腎,同時,常配伍蟬衣、蘇葉、僵蠶、鹿含草、青風藤等祛風藥,搜風驅邪,提高機體免疫力,使邪去正安。

3. 病案舉例

患者王某某,男,46歲,北京植物園干部。

2011年4月28日初診。患者雙下肢指凹陷水腫,疲乏,小便泡沫多,舌淡紅,苔白膩,脈沉細。尿檢:蛋白(++++),潛血(++),生化:Scr56umol/l,ALB34.2g/l,TCH6.86mmol/l,24h尿蛋白定量7.38g/l。西醫診斷:腎病綜合征。中醫診斷:水腫—脾腎氣虛。處方:生黃芪60,赤芍20,防風10,金櫻子30,芡實30,白花蛇舌草20,魚腥草20,銀花12,川牛膝15,懷牛膝15,生杜仲20,丹參30,川芎15,生山楂12,穿山龍30,地龍10。7劑,水煎服,日1劑。

二診,患者雙下肢輕度浮腫,體重減輕,舌暗,苔白,脈沉細。24h尿蛋白定量:3.27g。尿檢:蛋白(++),潛血(-)。處方:上方生黃芪加至100,加烏梢蛇10,紅景天20。14劑。

三診,一月后患者復診,諸證減輕,咽喉不適。24h尿蛋白定量:1.45g,生化:ALB38.7g/l。尿檢處方:上方生黃芪加至200,蟬衣15。14劑,水煎服,日1劑。

四診,患者體力可,雙下肢無水腫,小便泡沫減少,納眠可,舌紅,苔白膩,脈沉細。尿檢:蛋白(+/-),潛血(-),24h尿蛋白定量:0.625g。處方:上方加制何首烏15,地膚子20。14劑,水煎服,日1劑。

五診,繼服上方兩周,尿檢:蛋白(-),潛血(-),24小時尿蛋白定量:0.238g。隨訪三個未見復發。

4. 小結

慢性腎病病因、病機較為復雜,蛋白尿反復出現,精微物質大量流失,機體功能受損頗多,多為正氣虧虛為主兼有濕邪和瘀血。其病變過程與肺、脾、腎三臟關系最為密切,脾腎氣虛兼有血瘀型為常見證型。黃芪作為常用中藥,倍受醫家青睞。黃芪健脾和中,補腎益氣之功效為歷代醫家所共識。黃芪補氣之圣藥,氣的運化是機體陰陽平衡的關鍵。脾腎二臟乃先后天之本,先天補后天,后天給養先天,脾腎之元氣得以培補,正氣充足,邪不可犯。張昱主任醫師采用加味黃芪赤風湯倍用黃芪,補腎益氣,健脾利水,祛風活血。張師臨證切中要害,以“虛”和“瘀”為突破口,以大劑量黃芪,效專力宏,直達病灶,配和其余諸藥攻補兼施,藥到病除,療效顯著。(張秋.中國中醫藥現代遠程教育.2013,11(20):104-105)

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